參保人員異地就醫相關政策調整 異地發生急危重病搶救可持報銷要件手工報銷

為完善沈陽市異地就醫直接結算服務工作，進一步提升參保人員異地就醫便利性，日前，沈陽市出臺《關于完善沈陽市基本醫療保險異地就醫相關工作的通知》，自7月1日起調整沈陽市參保人員異地就醫相關政策。

近日，沈陽市醫保部門有關人士就異地就醫、門診統籌等相關內容進行詳細解讀。

沈陽市參保人員在省內異地長期居住可保留參保地待遇

沈陽市參保人員在省內其他城市長期居住的，同時保留沈陽市定點醫療機構住院就醫醫保待遇。

開通異地就醫門診統籌聯網直接結算服務異地長期居住人員(不含城鄉居民參保人員中的在校大學生)，經過備案后可以在備案地享受門診統籌聯網直接結算服務。未實現聯網直接結算的，不享受此待遇。

沈陽市職工參保人員無需備案，在異地定點醫療機構和定點零售藥店可持社會保障卡(醫保卡、醫保電子憑證)直接結算(注：直接結算費用以結算日期為準，墊付報銷費用以入院日期為準)。

異地發生急危重病搶救可持報銷要件手工報銷

沈陽市參保人員在異地發生急危重病門(急)診就醫，除符合我市原急危重癥門(急)診搶救政策范圍內的急危重病外，增擴遼寧省醫療保障局《基本醫療保險急危重病異地就醫結算參考病種及關鍵標準》(簡稱《急危重病種標準》)中的急危重病種，并將《急危重病種標準》范圍延伸到住院就醫。

符合上述標準的門(急)診搶救費用可持報銷要件到市、區(縣)醫保經辦機構經認定后給予手工報銷;符合《急危重病種標準》的住院費用目前可持報銷要件到市、區(縣)醫保經辦機構經認定后給予手工報銷，待我市異地就醫結算系統升級改造完成后可在異地定點醫療機構緊急入院后出院前憑病歷等材料申請辦理備案并直接結算。

異地就醫直接結算后，不得因與沈陽市結算存在待遇差等原因辦理退費。

調整部分異地就醫人員

類別待遇標準

異地轉診人員

職工統籌基金起付標準不變，報銷比例上調為75%;補充險分段進行補償，補償比例進行相應調整。

學生及未成年人統籌基金起付標準不變，報銷比例上調為75%;居民中的成年及老年人統籌基金起付標準不變，報銷比例上調為60%。

臨時外出人員

職工統籌基金起付標準不變，報銷比例上調為60%;補充險分段進行補償，補償比例進行相應調整。

學生及未成年人統籌基金起付標準不變，報銷比例上調為60%;居民中的成年及老年人統籌基金起付標準不變，報銷比例上調為50%。

注：上述兩類人員起付標準不享受減免政策

門診統籌焦點問答

1.是否可以變更門診統籌定點醫療機構?

答：參保人員原則上一個自然年度內不允許變更，下一個自然年度內如需要變更，可重新選擇。

2.沈陽市門診統籌是什么標準?

答：城鎮職工門診統籌每月起付標準20元，醫保基金每月最高支付150元，在職職工報銷比例為60%，退休職工報銷比例為65%;城鄉居民每季度起付標準40元，醫保基金每季度最高支付150元，報銷比例55%。

3.沈陽市門診統籌如何就醫?如何結算?

答：參保人員須持本人社會保障卡(醫療保險卡，城鄉居民可持身份證)到選定的門診統籌定點醫療機構就醫。

在定點醫療機構門診就醫，個人只需以個人賬戶或現金形式繳納統籌基金起付標準及個人自付的費用，應由統籌基金支付的費用由市醫保中心與定點醫療機構直接結算;在非選定的門診統籌定點醫療機構門診就醫，門診統籌基金不予支付。

4.異地就醫門診統籌定點如何選定?如何結算?

答：異地長期居外人員須經門診統籌定點備案，選擇一家備案地二級及以下定點醫療機構享受門診統籌待遇。異地門診統籌就醫持社保卡在選定定點醫院直接結算。

5.高血壓、糖尿病用藥在門診開藥，醫保是否給報銷?

答：參加沈陽市城鄉居民基本醫療保險人員患高血壓、糖尿病(以下簡稱“兩病”)經指定的二級及以上定點醫療機構確診為“兩病”并備案后采取藥物治療，納入“兩病”門診用藥保障范圍。

城鄉居民“兩病”用藥執行門診統籌起付標準和報銷比例，在城鄉居民門診統籌季度限額150元的基礎上，患有高血壓居民用藥加30元，即可達到180元/季度，患有糖尿病居民用藥加60元，即可達到210元/季度，同時患有“兩病”的參保患者按糖尿病限額標準執行。

特別提醒：參保人員患高血壓病(3期)、糖尿病(具有合并癥之一者)經認定后享受沈陽市門診規定病種待遇，不重復享受“兩病”門診用藥保障待遇(記者 胡婷婷)